В городском консультативно-диагностическом центре по туберкулёзу для детей туберкулёзной клинической больницы № 7 в 1999-2001 г.г. обследовались и лечились дети раннего и школьного возраста с осложнённым течением вакцинации БЦЖ. В связи с этим был проведён анализ структуры поствакцинальных осложнений.

Традиционно считается доказанным возникновение осложнения вакцинации БЦЖ в случае, если был выделен вакцинный штамм, однако, на практике это возможно лишь в случае, если имеет место холодный абсцесс или периферический лимфаденит. В этом случае возможна прямая пункция очага и выделение возбудителя. Однако в большинстве случаев сделать это не представляется возможным, поэтому приходится при диагностике осложнения вакцинации БЦЖ ориентироваться прежде всего на данные анамнеза и клинические данные.

Среди поствакцинальных осложнений, как и ранее, первое место занимает холодный абсцесс – 17 детей (53,1%). При этом 16 детей были раннего возраста (0-3 года), а 1 ребёнок – в возрасте 7 лет. За этим следуют лимфадениты и БЦЖ-остеомиелиты (4 ребёнка – 12,5%). У 3-х детей (9,4%) была диагностирована генерализованная БЦЖ-инфекция с поражением периферических лимфатических узлов, костей, печени и селезёнки. У всех этих детей имела место хроническая гранулематозная болезнь, и они были доставлены в Москву из других регионов РФ. И, наконец, у двух детей были диагностированы поражения глаз (2,2%). Наиболее трудными с точке зрения диагностики осложнений вакцинации БЦЖ являются глазные поражения. В связи с этим приводится нижеследующий клинический пример:

Клинический пример.

Больной С., 5 лет. Направлен на обследование в городской консультативно-диагностический центр по туберкулёзу для детей 27.08.01 с направляющим диагнозом: лимфоаденопатия неясной этиологии. Субфебрилитет. Из анамнеза: беременность и роды – без особенностей. БЦЖ вакцинирован в родильном доме, рубчик 5 мм. В возрасте 4-х месяцев у ребёнка было увеличение лимфатического узла подчелюстной группы слева. Неспецифическая антибактериальная терапия (ампициллин) – с положительным эффектом. В возрасте 6 месяцев родители отметили увеличение лимфатических узлов подмышечной и заднешейной групп слева с гиперемией кожи над ними. После консультации фтизиатра был выставлен диагноз: лимфаденит подмышечной и заднешейной групп слева (осложнение вакцинации БЦЖ). Ребёнок получал лечение в Российском НИИ фтизиопульмонологии в течение 6 месяцев 2 противотуберкулёзными препаратами (изониазид 10 мг/кг и пиразинамид 25 мг/кг) и местное лечение (аппликации рифампицина и димексида). На фоне лечения подмышечный лимфатический узел уменьшился в размерах и уплотнился. Заднешейный узел слева вскрылся с образованием свища и был удалён вместе с капсулой. Послеоперационный период протекал гладко. За период до повторного обращение в противотуберкулёзное учреждение ребёнок перенёс остеомиелит правой пяточной кости, фурункулёз, неоднократные пневмонии, сальмонеллёз. Был обследован иммунологом и медицинским генетиком. В иммунологическом статусе в течение длительного времени (с момента обращения по настоящее время) – снижение CD4/CD8 лимфоцитов, лимфоцитопения. Подозрение на болезнь Кавасаки. В августе 2001 года обратились в Морозовскую больницу г. Москвы с жалобами на субфебрилитет, боли в животе. В клиническом анализе крови от 17 августа 2001 года – гипохромная анемия (снижение гемоглобина до 111 г/л), лейкоцитоз до 10.4*109/л, ускорение СОЭ до 18 мм/час. Клинический анализ мочи – без патологических изменений. Иммуноглобулины – в пределах возрастной нормы. При обследовании на КТ – увеличение внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной группы. На уровне 6 ребра слева – утолщение паракостальной плевры до 10 мм с очагом кальцинации. При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства – увеличение лимфатических узлов: парааортального до 14х8 мм., корня брыжейки до 10х5 мм. Скопление свободной жидкости (асцит).

При дообследовании ребёнка в городском консультативно-диагностическом центре ТКБ № 7 был определён порог чувствительности к туберкулину, который был на уровне 8 разведения туберкулина (0.0001 туберкулиновой единицы). Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 27 августа 2001 года – 12 мм. яркая папула. При повторных ультразвуковых обследованиях подтвердилось увеличение лимфатических узлов брюшной полости указанных групп. В возрасте 5 лет ребенок был впервые оcмотрен окулистом. При осмотре жалоб не предъявляет VisOd= 0.6 Os= 0.7 Движения глаз в полном объеме. Конвергенция удовлетворительная. Девиация по Гиршбергу 0⁰. Глаза спокойные Передний отрезок обоих глаз без патологии. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. На глазном дне : диск зрительного нерва контуры четкие , цвет диска бледно-розовый. По ходу сосудов имеются отложения пигмента местами сливающиеся в крупные конгломераты и участки атрофии сосудистой оболочки. На OS – с носовой стороны на крайней периферии имеется крупный пигментированный по краям очаг размером 3-х диаметров диска зрительного нерва с атрофией сосудистой в центре. Макулярная область без особенностей. Диагноз : OU- Хориоретинит предположительно БЦЖ этиологии в стадии ремиссии.

В этом примере изменения на глазном дне были нами оценены как уже завершившийся и излеченный процесс (пигментированные очаги, отсутствие очаговой реакции на пробу с 2 ТЕ ППД-Л от 27 августа 2001). Данные клинических исследований говорят о том, что ребенок пережил период гематогенной дессиминации возбудителя и применения противотуберкулёзных препаратов перорально было достаточно для его излечения. Поэтому следует предполагать метастатическое поражение увеального тракта. Воспалительный процесс в глазу протекал по типу туберкулезного метастатического хориоретинита.

К сожалению, в настоящий момент невозможно доказать именно БЦЖ этиологию хориоретинита, но характерный анамнез и данные клинических исследований говорят в пользу данной этиологии.

В лечении осложнений, возникших после вакцинации БЦЖ (за исключением келлоидных рубцов) необходимо применять специфическую антибактериальную терапию с использованием наиболее активных противотуберкулёзных препаратов. При лечении холодных абсцессов наилучшие результаты были получены при комбинации 2 противотуберкулёзных препаратов: препарат группы ГИНК (изониазид или фтивазид) и аппликации рифампицина вместе с димексидом местно. По возможности показано хирургическое лечение (пункция абсцесса).

В лечении лимфаденитов и остеомиелитов БЦЖ-этиологии наилучшие результаты были получены при комбинации 3-х противотуберкулёзных препаратов (изониазид из расчёта 15 мг/кг или фтивазид из расчёта 25 мг/кг вместе с этамбутолом из расчёта 25 мг/кг и аппликациями с рифампицином и димексидом). Показано хирургическое лечение (пункция поражённого лимфатического узла).

Лечение поствакцинальных поражений глаз производится 3-мя противотуберкулёзными препаратами (один из препаратов группы ГИНК в указанных дозировках совместно с этамбутолом из расчёта 25 мг/кг и рифампицином из расчёта 8 мг/кг). Лечение генерализованных форм БЦЖ-инфекции проводится по индивидуальным схемам, исходя из чувствительности возбудителя к противотуберкулёзным препаратам.

Вывод: в современной обстановке значительную часть поствакцинных осложнений составляют формы с удалённой локализацией очага (остеомиелиты, поражения глаз и генерализованные формы);

Практические рекомендации: