Цель лечения содружественного косоглазия состоит в восстановлении бинокулярного зрения, что осуществляется за счет совместной деятельности сенсорной (воспринимающей) и моторной (глазодвигательной) систем обоих глаз. Лечение косоглазия - это сложный и многоступенчатый процесс. В первую очередь при лечении косоглазия необходимо восстановить одновременную зрительную фиксацию наблюдаемого предмета двумя глазами (бификсацию), затем добиться выработки слияния одновременно полученных каждым глазом монокулярных изображений рассматриваемого предмета в один зрительный образ в проекционных отделах коры головного мозга (бифовеальное слияние) и в завершение лечения - проецирования корой головного мозга полученного изображения в определенную область рассматриваемого пространства (достичь локализации изображения в пространстве), т. е. выработать глубинное или стереоскопическое зрение.

Лечение содружественного косоглазия условно подразделяется на этапы, каждый из которых решает определенные задачи.

Первый этап лечения содружественного косоглазия называется плеоптикой.

Плеоптика объединяет все мероприятия по борьбе с амблиопией.

Начинается лечение косоглазия с назначения очковой коррекции аметропии.

Очковая коррекция аметропии. При сочетании содружественного косоглазия с аметропией независимо от возраста ребенка назначается очковая коррекция. Очки хорошо воспринимают дети начиная с 6-месячного возраста, чем раньше они назначены, тем лучше результат лечения. Очки выписывают по данным объективного установления рефракции (скиаскопия, рефрактометрия), определенным на фоне циклоплегии (3-х дневная атропинизация с назначением сульфата атропина детям до года 0,1%, от 1 до 3 лет - 0,3%, от 3 до 6 лет - 0,5% и старше 6 лет - 1,0%). При дальнозоркости и дальнозорком астигматизме сферическая линза назначается на 1,0 дптр слабее выявленной величины дальнозоркости (гиперметропии) независимо от возраста ребенка, а цилиндрическое стекло - на 0,5 дптр слабее объективной степени астигматизма по вертикальному меридиану. Очки назначаются для постоянного ношения независимо от того, влияют ли они на угол косоглазия. При аккомодационном содружественном косоглазии целесообразно проверить наличие аккмодационного компонента при взгляде вдаль и вблизь. Если при взгляде вдаль косоглазие устраняется очками, а при взгляде вблизь вновь появляется, то целесообразно назначить бифокальные очки, в которых сферический компонент нижней или нижне-внутренней части линзы усилен на 2.0 дптр. При близорукости очки назначаются в зависимости от направления косоглазия: если оно расходящееся, то минусовые линзы назначаются на 0,5 дптр слабее величины миопии, а если сходящееся - для коррекции вдаль (для остроты зрения менее 0,7). Астигматизм при миопической рефракции корригируется так же как при гиперметропической. С учетом возрастного рефрактогенеза уточнение очковой коррекции и смену очковых линз по данным объективно установленной рефракции нужно проводить ежегодно.

Плеоптическое лечение включает основные и вспомогательные методы лечения амблиопии.

Основные методы плеоптики: пенализация, прямая окклюзия, локальный (макулярный) засвет сетчатки, лечение с помощью отрицательного последовательного образа,

Вспомогательные методы плеоптики: обратная окклюзия, общий засвет сетчатки, структурированный засвет сетчатки, лечение амблиопии с применением компъютерных программ и приемов функционального биоуправления, рефлексотерапия, применение хейроскопа, макулотестера, локализатора-корректора, аппарата "Иллюзион", медико-педагогические занятия с дозированными зрительными нагрузками.

Плеоптическое лечение в зависимости от возраста ребенка начинается с пенализации или окклюзии.

Пенализация (от франц. penalite - пенальти, штраф) показана детям от 1 до 4 лет. С целью штрафования лучше видящего глаза его зрение ухудшается за счет создания искусственной анизометропии и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Пенализация применяется только при сходящемся косоглазии и гиперметропической или эмметропической рефракции. Основые виды пенализации - для близи и для дали, дополнительными видами пенализации, имеющими вспомогательное значение, являются пенализация легкая, полная, альтернирующая и селективная. Если острота зрения амблиопичного глаза ниже 0,4 - назначают пенализацию для близи, если выше, то, минуя ее, назначают пенализацию для дали.

Пенализация для близи применяется при монолатеральном косоглазии. Неамблиопичный (ведущий) глаз корригируется по правилам коррекции аметропии при косоглазии, а амблиопичный глаз гиперкорригируется на 2,0-3,0 дптр при остроте зрения ниже 0,1 и на 1,0 дптр - при более высокой остроте зрения. Постоянное ношение таких очков сочетают с длительным назначением инстилляций в ведущий глаз раствора атропина сульфата в возрастной дозе (стр. ) однократно утром (первый месяц лечения - ежедневно, затем один раз в 3, 5 и 7 дней). В этих условиях неамблиопичный глаз перестает работать вблизи, а амблиопичный становится фиксирующим для близи. Максимальный срок пенализации для близи - 4-6 месяцев. При отсутствии эффекта целесообразен переход к прямой окклюзии, а при повышении остроты зрения амблиопичного глаза - к пенализации для дали.

Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, а если остроту зрения определить не удалось в связи с малым возрастом ребенка - при устойчивой фиксации амблиопичным глазом предметов вблизи. При этом виде лечения так же назначается длительная перманентная 4-6 месячная атропинизация ведущего глаза (первый месяц - ежедневно один раз в день утром, затем - снижая частоту инстилляций до однократного закапывания в3, 5, затем 7 дней) с применением возрастных концентраций атропина сульфата. Можно не проводить атропинизацию, при условии, что ребенок не снимает очки, или не смотрит мимо них вблизи. Очковая коррекция при пенализации для дали включает назначение гиперкорригирующей линзы (сильнее на 3,0 дптр) для неамблиопичного глаза и оптимальную коррекцию амблиопичного глаза, что ухудшает зрение ведущего глаза вдаль и делает амблиопичный глаз более значимым для работы зрительной коры, что развивает не только монокулярное зрение, но и создает условия для перехода к более высокому по уровню бинокулярному зрению.

Следует отметить, что полное выключение из зрительного акта неамблиопичного глаза (его заклейка - прямая окклюзия) создает условия для более активного включения амблиопичного глаза в работу т. е. является более эффективной, чем пенализация, но в сравнении с пенализацией прямая окклюзия не способствует, а наоборот препятствует формированию основ бинокулярного зрения, к тому же под заклейкой нарушается возрастное развитие зрительных функций неамблиопичного глаза и может возникнуть обскурационная амблиопия. Тем не менее, пенализация имеет преимущества перед прямой окклюзией только у детей до 4 лет, борлее старшим детям показано назначение окклюзии.

Окклюзия ( occlusio, лат. occludo - закрывать) - выключение одного из глаз из зрительного акта полностью (непрозрачными заслонками - окклюдорами) или частично светофильтрами разной плотности. Окклюзия может назначаться на весь период бодрствования ребенка, на несколько часов в день или только на период зрительной нагрузки (периодическая окклюзия). Особого внимания требует назначение окклюзии детям с нистагмом, у которых окклюзия может вызвать усиление нистагмоидных подергиваний участвующего в зрении глаза. Окклюдор (заклейка) может наклеиваться на лицо или закрепляться на очки, но так, чтобы ребенок не подсматривал через незакрытые участки. Основными видами плеоптической окклюзии является окклюзия прямая, окклюзия попеременная и окклюзия обратная.

Прямая окклюзия - выключение зрения лучше видящего глаза - самый простой и распространенный прием восстановления функций косящего глаза. Этот способ применяется более 200 лет и является наиболее эффективным. Назначается прямая окклюзия на срок от 1 до 12 и более месяцев в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является наличие устойчивой центральной фиксации амблиопичного глаза, которая определяется методом офтальмоскопии.

Изготовление окклюдора. В медицинских магазинах (оптиках, аптеках) могут быть готовые окклюдоры из ткани и пластыря (для наклейки на лицо) или из мягкой пластмассы (для закрепления на стекле очков). Можно изготовить окклюдор самостоятельно. Для этого берут лейкопластырь шириной 5,0 см. Из него вырезают прямоугольник (овал) размером 5 Х 8 см, в центре которого прорезают округлое отверстие. В центр прямоугольника накладывают салфетку из стерильного бинта в 3-4 слоя или мягкой прокипяченной ткани в 1-2 слоя. Салфетка по размерам должна быть на 1,5-2 см меньше прямоугольника из лейкопластыря. Этой заклейкой закрывают глаз ребенка. Если на коже ребенка появляются покраснение, шелушение, зуд (реакция на лейкопластырь), то можно марлевую или тканевую салфетку того же размера прикрепить к коже не цельным куском лейкопластыря, а узкими полосками из него, закрепив их вокруг марли в виде лучей солнца или заклейку поместить на очковую оправу, закрыв ею стекло лучше видящего глаза. Очень удобно пользоваться двухслойной (бело-зеленой, бело-голубой и пр.) фланелевой или бязевой салфеткой (прокладкой), по форме соответствующей стеклу очков, но по размерам больше очковой оправы сверху и снизу до 1 см, по горизонтали - на 2 см справа и слева с тем, чтобы прикрывался с двух сторон выключаемый глаз. На височной стороне прокладки делаются петли, в которые проводят соответствующую дужку очковой оправы. Салфетку (окклюдор) надевают на очковую оправу так, чтобы она размещалась между стеклом очков и глазом. При одетых очках этот окклюдор удерживается с височной стороны петлей, через которую продета дужка оправы, а с носовой стороны держится на переносице. Если назначена постоянная окклюзия, то глаз выключается из акта зрения на целый день. Снимают заклейку только на время сна ребенка. Если острота зрения амблиопичного глаза резко снижена, то дети нередко противятся окклюзии, срывают ее. В таких случаях следует постепенно приучать ребенка к окклюзии, проводя ее в первые дни по 2-3 ч в день, постепенно переходя к более длительному ношению заклейки. На фоне заклейки показаны систематические зрительные нагрузки, соответствующие возрасту ребенка. Можно рекомендовать раскладывание мелкой цветной мозаики, разных сортов круп, рисование, конструирование и др.

При прямой окклюзии остроту зрения обоих глаз у ребенка нужно проверять еженедельно, поскольку при постоянной окклюзии острота зрения лучше видящего (выключенного) глаза может снижаться, что потребует перехода на попеременную окклюзию. Попеременное выключение одного из глаз осуществляется таким образом, что на несколько дней в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный, например на 6 дней в неделю выключается ведущий, а на 1 день - амблиопичный глаз, на 5 дней - ведущий, на 2 дня - амблиопичный и т. д.

После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, прямая постоянная окклюзия сменяется на периодическую, которая постепенно отменяется.

Однако, если после назначения прямой окклюзии в течение 1-2 месяцев острота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то в дальнейшем она уже не приводит к успеху и ее целесообразно прекратить.

Обратная окклюзия. Выключение из акта зрения амблиопичного глаза путем его заклейки (примерно на 1-1,5 месяца) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области "ложной макулы" и дальнейшего применения других методов плеоптики.

Локальный "слепящий" засвет - это лечение амблиопии локальным раздражением центральной ямки сетчатки слепящим светом (Э.С.Аветисов, 1962). Суть способа заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы или с помощью световода, введенных в систему большого безрефлексного офтальмоскопа (ББО-58) или его аналога - монобиноскопа (МБС). Метод применяется при устойчивой правильной (парацентральной и центральной) фиксации амблиопичного глаза.

Метод локального засвета сетчатки. Применение методики локального засвета начинается с определения зрительной фиксации. Исследование, как и лечение на ББО-58 или МБС, проводится в затемненном помещении. Ребенка нужно усадить на стул так, чтобы ему было удобно зафиксировать голову. Второй глаз закрывают заслонкой. Зрачок амблиопичного глаза как правило не расширяется, но можно применять мидриатики короткого действия. Иглу для фиксации взора прибора ББО-58 или МБС устанавливают так, чтобы ее конец примерно совпадал с оптической осью прибора, т. е. с центром его линзы. Ребенка просят смотреть точно на конец фиксационной иглы. Через оптическую систему прибора исследователь определяет, на какой участок глазного дна падает тень от кончика фиксационной иглы, на которую смотрит ребенок. Этот участок глазного дна является фиксирующим. Фиксация бывает устойчивой, если в процессе наблюдения видно, что изображение объекта (кончика иглы) проецируется на один и тот же участок сетчатки. Если же это не так и в процессе наблюдения видно, что изображение объекта проецируется на разные участки сетчатки, то такая фиксация называется неустойчивой. Зрительная фиксация считается правильной (центральной), если изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки.

Локальный засвет центральной ямки сетчатки проводится лампочкой устройства для локального засвета, которая устанавливается так, чтобы ее свет проецировался на центральную ямку сетчатки. Засвет производят в течение 20 с, после 5 с перерыва повторяют и так трижды за один сеанс. Сеансы рекомендуется проводить 1-2 раза в день. Курс лечения включает 15-25 сеансов. Рекомендуется проверка динамики зрительных функций через каждые 10-15 процедур, наблюдение невропатолога за состоянием ребенка, так как интенсивные засветы могут вызвать невротические реакции. При устойчивой центральной фиксации локальный засвет можно проводить световодом. Это дополнительное устройство к ББО-58 или МБС позволяет еще более интенсивно провести засвет центральный ямки сетчатки. Сеанс лечения, как и все виды засвета, проводится в темном помещении. Ребенка удобно устраивают перед аппаратом, при этом он сам должен смотреть на лампочку световода. Сеанс лечения так же включает три засвета по 20 с (с интервалами по 5 с).

Общий засвет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией начиная с 2-3 летнего возраста (при любой фиксации, даже при нистагме), а детям более старшего возраста - при неустойчивой фиксации амблиопичного глаза.. Этот метод лечения амблиопии является вспомогательным. Засвет проводится либо обычным (белым) источником света, либо красным светом (с применением красного фильтра) на аппаратах ББО-58 или МБС.

В оптическую систему ББО-58 или МБС могут вводиться высококонтрастные решетки в виде шахматных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете будет проецироваться на глазное дно. Такие засветы осуществляют одновременно световую стимуляцию и активацию каналов зрительной системы, анализирующих разные пространственные частоты. Способ лечения амблиопии одновременно структурированными и световыми стимулами осуществим у пациентов с устойчивой правильной (центральной) фиксацией.

Предъявление структурированных стимулов можно осуществить с помощью игровых интерактивных программ на экране монитора, если возраст и развитие ребенка позволяют надеяться, что он в процессе лечения будет необходимое время самостоятельно фиксировать взор амблиопичного глаза на этот экран (лечебно-диагностические программы "Окулист" ООО "Астроинформ СПЕ", программы Института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии).

Разработаны приемы функционального биоуправления (биологической обратной связи) для лечения амблиопии: с помощью компьютеризированного комплекса осуществляют запись ЭЭГ затылочной области пациента при просмотре им видеокадров на экране монитора. Специальная компьютерная программа регулирует яркость изображения видеокадров, снижение которой вызывает у ребенка необходимость сосредоточиться на просмотре, что стимулирует зрение амблиопичного глаза (С. А. Туманян, 1981).

Лазерплеоптика - метод локального раздражения центральной ямки сетчатки с применением гелий-неонового лазера малой мощности является одним из способов плеоптики и применим так же у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза ( Э. С. Аветисов, 1975.)

Стимуляция коркового представительства фовеолярной области амблиопичного глаза посредством отрицательного последовательного образа (по Кюпперсу в модификации Э. С. Аветисова) относится к основым методом плеоптики. Метод основан на феномене последовательного образа, оставшегося в зрительной проекционной области коры головного мозга после засвета сетчатки и связанного с остаточным "возбуждением" нейронов коры. Суть метода в том, что всю сетчатку подвергают засвечиванию на ББО-58 или МБС, тогда как центральную ямку экранируют специальным устройством - шариком диаметром 3 мм, установленным перед глазом в ББО-58 или МБС. После окончания засвета непродолжительное время в ощущениях пациента сохраняется последовательный образ, который может быть положительным (светлый круг с затемнением в центре) или отрицательным (темный круг с просветлением в центре). Для лечения используют отрицательный последовательный образ. Методика выполнима при любой устойчивой фиксации (правильной или неправильной) амблиопичного глаза лишь у детей старшего возраста, так как требует понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений.

Методика лечения с применением отрицательного последовательного образа. Сеанс проводится в затемненном помещении. Ребенок удобно усаживается перед прибором ББО-58 или МБС. Зрачок амблиопичного глаза можно расширить мидриатиком короткого действия. Здоровый глаз прикрыт заслонкой. В систему БО вводят шарик диаметром 3 мм. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика проецируется на центральную ямку сетчатки, для этого нужно, чтобы больной смотрел на шарик ББО-58 или МБС, установленный перед глазом. При неправильной, но устойчивой фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки для ее постоянного экранирования от света, производят интенсивный общий засвет сетчатки в течение 15 с, после чего просят пациента смотреть на белый экран (белый лист, полотно 50х50 см), расположенный на расстоянии 40 см от его глаза. В центре экрана нужно установить красную фиксационную метку диаметром 5 мм. При появлении изображения отрицательного последовательного образа, пациента просят совместить его светлое пятно с красной точкой и одновременно указать их локализацию на экране (указательным пальцем). Дети не сразу видят последовательный образ. Первые сеансы проводятся для разъяснения ребенку того, что он должен увидеть на белом экране. Как только ребенок стал отчетливо понимать и описывать отрицательный последовательный образ, т. е. видеть темный круг с просветлением в центре, переходят к "оживлению" последовательного образа. Для этого необходимо дополнительно подсвечивать экран лампой, расположенной за спиной ребенка так, чтобы свет от нее падал на экран. Лампа должна иметь достаточную яркость. Применяется либо обычная лампочка в 150 Вт (на расстоянии 2-2,5 м от экрана), либо проектор типа "Свет", создающий большую яркость осветительного фона. Если ребенок понимает поставленную перед ним задачу, то выключатель лампочки можно дать ему в руки. Как только последовательный образ "начинает затухать", т. е. становится плохо видимым, ребенок включает свет на 2-3 с, после чего последовательный образ "оживляется" и ребенок снова его видит на экране; при новом его затухании он опять включает лампочку на 2-3 с и так до тех пор, пока после очередного включения последовательный образ уже не появляется. После исчезновения последовательного образа повторяют засвет сетчатки с затемнением ее центральной ямки и вновь вызывают последовательный образ. За один сеанс эта процедура проводится трижды. При проведении исследования у маленьких детей выключатель лампочки, освещающий экран для оживления последовательного образа, берет в руки медицинская сестра или мать ребенка и проводит подсвет экрана, если ребенок говорит ей, что последовательный образ стал хуже виден ("кружочек растаял"); если ребенок неуверенно определяет затухание последовательного образа, можно проводить периодический подсвет экрана по 2 с (с перерывом по 1 с). В течение 1 сеанса засвет сетчатки амблиопичного глаза с затемнением ее центральной ямки проводят 3-4 раза. Сеансы проводят ежедневно или через день. Курс лечения включает до 30 сеансов.

Дополнительными процедурами для лечения амблиопии являются упражнения в локализации. Их целесообразно проводить после того, как в процессе лечения достигнута центральная фиксация, а также при амблиопии с неустойчивой фиксацией. В первом случае эти упражнения способствуют восстановлению правильной монокулярной пространственной локализации и закрепляют том самым центральную фиксацию, по втором - придают фиксации более устойчивый характер.

Локализатор-корректор представляет собой плоский ящик с рядом отверстий в крышке. Отверстия попеременно освещаются с помощью кнопочного устройства. Лучше видящий глаз больного закрыт. Ребенок должен, пользуясь одним амблиопичным глазом, закрывать освещенное отверстие кончиком указательного пальца (локализация). В таком виде прибор действует как локализатор. Для использования прибора в качестве корректора нужно закрыть поверхность локализатора специально приложенными к нему пластинами, на поверхности которых изоляционным лаком нанесены контурные рисунки. Ребенок должен обвести контуры рисунка электродом-карандашом. Если электрод сходит с линии рисунка, раздается звуковой зуммер, что позволяет ребенку скорректировать свои действия. Задача состоит в том, чтобы в процессе длительных упражнений добиться безошибочного обведения рисунка. Упражнения на локализаторе-корректоре проводят ежедневно по 15 минут, всего 20-30 упражнений на курс лечения.

Для лечения амблиопии используется также макулотестер. Прибор предназначен для исследования состояния желтого пятна сетчатки (фовеолы) и для лечения амблиопии. Действие прибора основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально покрывающих сетчатку в области желтого пятна. Поляризационными свойствами указанной области сетчатки вызывается явление, названное феноменом Гайдингера. Суть явления заключается в том, что при рассматривании равномерно светящейся поверхности через поляризационный фильтр пациент замечает световую фигуру, имеющую форму двух размытых треугольников (это возможно только при условии отсутстия органических изменений в области фовеолы). Острые углы треугольников сходятся в точке, которую глаз фиксирует. Эту фигуру называют "щетками" или "кисточками" Гайдингера. Методика лечения амблиопии с применением феномена Гайдингера позволяет вырабатывать устойчивую правильную (центральную) зрительную фиксацию амблиопичного глаза.

Методика лечения с применением макулотестера. Ребенок смотрит амблиопичным глазом через окуляр прибора. При этом он может заметить и описать словами световую фигуру, имеющую форму двух размытых треугольников. В приборе есть рисунки (самолетик, циферблат часов). Ребенок должен описать, что он видит (пропеллер самолета или стрелки часов), указать цвет и направление вращения "щеток" (треугольников). В процессе упражнений нужно добиваться, чтобы ребенок мог совместить фигуру "щеток" с центром рисунка (например, циферблата) и удерживать ее в данном положении 5-10 мин. Сеансы проводят ежедневно до 30 на курлечения.

Хейроскоп (амблиотренер) - устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени. Может применяться для ежедневных 15-20 минутных сеансов в том числе и при лечении дома. В этом устройстве размещается несложный рисунок, установленный так, что он с помощью зеркала виден одним (неамблиопичным) глазом. Перед другим (амблиопичным) глазом помещен чистый лист бумаги, на котором с помощью ручки или карандаша ребенок воспроизводит контуры рисунка.

Рефлексотерапия, чрескожная электростимуляция зрительного анализатора по специально разработанным методикам так же входят в комплекс лечения амблиопии в качестве дополнительных методов, особенно у детей младшего возраста, а так же в случаях противопоказаний к применению интенсивной световой стимуляции сетчатки у детей с невротическими реакциями.

Следующий этап лечения - ортоптика - объединяет комплекс мер по развитию бинокулярного зрения.

Цель ортоптики - восстановить совместную деятельность фовеальных ретино-кортикальных элементов обоих глаз, задачи -ликвидировать функциональную скотому, т. е. устранить подавление одного из монокулярных изображений, выработать в зрительной коре способность к бифовеальному слиянию (фузия), а при наличии такой способности - развить резервы слияния (фузионные резервы).

Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком повышении остроты зрения каждого глаза (с коррекцией) минимум до 0,3 и, поскольку они требуют от ребенка определенных навыков и понимания поставленных перед ним задач, то назначаются, как правило, детям с 3-4-летнего возраста после первого этапа плеоптического лечения. Они проводятся на специальном приборе для развития бинокулярного зрения - синоптофоре, принцип действия которого основан на разделении полей зрения каждого глаза (гаплоскопия.) Аппарат состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок, причем установить эти окуляры можно вод разными углами, направив изображение непосредственно в центр макулярной области глазного дна (т. е. в фовеолу) независимо от угла косоглазия при условии отсутствия нистагма или других расстройствах зрительной фиксации. Синоптофор применяется с диагностическими и лечебными целями: с его помощью можно определить величину субъективного и объективного углов косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, наличие фузионных резервов и величину функциональной скотомы. С лечебной целью синоптофор применяется для устранения функциональной скотомы, развития бифовеального слияния изображений, фузионных резервов и подвижности глаз.

Методика работы на синоптофоре. При работе с синоптофором ребенка (в очках! ) необходимо усадить перед аппаратом. На определенной шкале прибора устанавливается деление, соответствующие межзрачковому расстоянию обследуемого, измеренному непосредственно перед лечением. В кассеты прибора вставляют соответствующие рисунки (объекты). В наборе синоптофора есть объекты трех типов - на зрительное совмещение (рисунки машинки и гаража, цыпленка и яйца), объекты на слияние (рисунки кошки с ушками и кошки с хвостиком) и объекты для стереоскопии.

Для определения угла косоглазия с помощью синоптофора пользуются объектами на совмещение. После включения прибора (одновременно двух объектов) ребенку предлагается установить трубы синоптофора так, чтобы рисунки совместились, например так, чтобы машинка "въехала" в гараж. Для этого ребенок может либо сам перемещать окуляры прибора, либо следить за перемещением объектов врачом (медицинской сестрой) и сообщать об их совмещении. На шкале деления правой и левой труб синоптофора определяют отклонение каждой трубы (каждого окуляра) и, сложив их, получают субъективный угол косоглазия. Для определения объективного угла косоглазия освещение этих объектов попеременно включается и выключается и ребенка просят поочередно фиксировать их взглядом, ведя зрительный контроль за положением глаз ребенка. Неподвижное положение глаз при попеременном включении то правого, то левого объекта свидетельствует о том. что на каждый из объектов направлена зрительная ось соответствующего глаза, а по сумме углов положения труб на правой и левой шкалах синоптофора можно подсчитать объективный угол косоглазия. При несовпадении зрительных осей глаз с положением окуляра появляются так называемые установочные движения глаза - к носу, виску, вверх, вниз). При наличии установочных движений, продолжая попеременно включать на ручном режиме то правый, то левый окуляр, исследователь медленно передвигает трубы синоптофора, сводя их при сходящемся косоглазии или разводя при расходящемся. Передвижение труб нужно проводить незаметно для ребенка в момент выключения света в данной трубе. Когда установочные движения глаз прекратятся, по сумме положения правой и левой труб синоптофора определяют объективный угол косоглазия. Если есть установочные движения кверху и вниз, то объекты перемещают по вертикали, угол косоглазия определяют также по вертикальной шкале синоптофора. После определения субъективного и объективного углов косоглазия переходят к определению способности к слиянию объектов. Для этого в окуляры синоптофора вводят объекты на слияние. Если ребенок смотрит в окуляры, установленные под объективным углом косоглазия, двумя глазами, а видит только одно из предъявленных ему изображений, т.е. один из объектов исчезает, значит у него имеется функциональная скотома под объективным углом косоглазия. На протяжении всего исследования с объектами на слияние у ребенка постоянно спрашивают, не исчезла ли одна из кошек, сколько кошек он видит, какую именно - с ушами или хвостом. Как правило, при наличии функциональной скотомы объекты "перескакивают" один через другой. Место "перескока" и отмечается как субъективный угол косоглазия, и у ребенка диагностируется наличие функциональной скотомы. Если ребенок увидел один слившийся объект, то определяются резервы слияния, т. е. резервы фузии (фузионные резервы). Это делается подсчетом делений на шкале прибора при смещении окуляров. Ребенка нужно предупредить, чтобы он старался удерживать объекты слитыми и сказал, когда они начинают раздваиваться. Определяются положительные (при сведении труб синоптофора) и отрицательные (при разведении труб синоптофора) фузионные резервы.

С лечебной целью синоптофор применяется для устранения функциональной скотомы. Для такого лечения ребенка в очках усаживают перед аппаратом, установив правильное межзрачковое расстояние, и выставляют трубы синоптофора под объективым углом косоглазия, определенным у данного ребенка по установочным движениям глаз. Прибор включается на режим "автомат" и производится переменное световое раздражение центральных ямок сетчатки. Сеанс длится 10-15 мин. Упражнения нужно проводить один или два раза в день. Курс состоит из 15-20 сеансов. Если эти упражнения не устраняют функциональной скотомы, то ме-тодику изменяют: обоим глазам под объективным углом косоглазия одновременно предъявляют те же объекты в состоянии осцилляции. По мере восстановления способности сливать монокулярные изображения крупных объектов, переходит к объектам меньшего размера. При появлении неустойчивого бифовеального слияния назначают упражнения, во время которых осуществляется одновременное автоматическое мигание обоих объектов. Всего проводят 20-40 и более таких упражнений по 10-15 минут ежедневно или через день.

Упражнения по развитию фузионных резервов проводятся с объектами на слияние. Ребенку прелагают удержать объекты слитыми и постепенно проводят сведение или разведение труб синоптофора до раздвоения объекта, затем трубы возвращают в прежнее положение (в котором объект ребенком воспринимается слитым) и вновь проводят разведение или сведение труб. Ребенок должен стараться удерживать объекты слитыми. Для развития подвижности глаз на синоптофоре трубы синоптофора закрепляют так, чтобы они передвигались одновременно в одном направлении, и начинают смещать их в положении слившегося объекта, а ребенок должен следить за изображением обоими глазами.

В комплекс ортоптических упражнений целесообразно вводить модифицированный метод бинокулярных последовательных зрительных образов (Т. П. Кащенко, 1966), для этого в аппарат ББО-58 (большой безрефлексный офтальмоскоп) или его аналог - МБС (монобиноскоп) вводят шарик диаметром 3 мм с боковым, горизонтально расположенным стержнем длиной 3 мм. Голову больного фиксируют на подставке прибора, один глаз прикрывают заслонкой. Для получения достаточно отчетливой картины глазного дна просят больного смотреть на шарик так, чтобы тень от последнего проецировалась на центральную ямку сетчатки. В течение 15-20 с при максимальной яркости лампы прибора производят общий засвет заднего полюса глаза. Аналогичную процедуру затем проводят на втором глазу (при закрытии первого). Причем, при раздражении правого глаза горизонтальный стержень шарика направлен в правую сторону, а при раздражении левого глаза - в левую. После этого действуют так же как при лечении амблиопии с применением отрицательного последовательного образа по Кюпперсу: пациент переводит взор на белый экран и наблюдает одновременно два последовательных образа (правого и левого глаза) при прерывистом освещении экрана. Перед пациентом ставят задачу добиться слияния двух монокулярных изображений в один последовательный образ (шарик с двумя боковыми стержнями, направленными вправо и влево). После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют еще 2 раза. Всего проводят 20 - 30 таких упражнений ежедневно или через день.

Хорошего эффекта можно добиться при проведении ортоптических упражнений с помощью игровых интерактивных программ, предъявляемых компьютером на экране монитора: лечебно-диагностические программы "Окулист" ООО "Астроинформ СПЕ", программы Института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. При этом выработка бифовеального слияния проводится с применением гаплоскопии разной "жесткости" (используются светофильтры разной интенсивности или поляроидные очки). Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений является симметричное положение глаз (при угле косоглазия близком к нулю), достигнутое предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или искусственно созданное, для чего назначается призматическая коррекция косоглазия, т.е. призматические стекла или пластиковые призмы (призмы Френеля), которые легко наклеиваются на обычные стекла очков. Призмы подбираются в зависимости от угла косоглазия так, чтобы в них изображение предмета проецировалось на фовеальную область сетчатки. При этом основание призмы должно располагаться на стороне, противоположной отклонению глаза (например, при сходящемся косоглазии - на височной стороне стекла).

Следует отметить, что ортоптика развивает не истинное бинокулярное зрение, а зрение в условиях гаплоскопии (разделения полей зрения), этого недостатка лишен новый метод лечения косоглазия -диплоптика (Э. С. Аветисов, Т. П. Кащенко, 1975), цель которой - вызвать у больного с содружественным косоглазием феномен двоения, выработать (если не было) или "оживить" подсознательный рефлекс преодолевать двоение за свет установки глаз, т.е. оптомоторный фузионный рефлекс и развить (если его не было) или восстановить саму основу нормального бинокулярного зрения - саморегулирующийся механизм бификсации. Диплоптические упражнения возможны у детей с 2-3-летнего возраста и позволяют восстановить бинокулярное зрение в среднем у 45-75% детей против 25-30% по результатам ортоптического лечения.

Обязательным условием для применения диплоптики является симметричное положение глаз (при угле косоглазия близком к нулю), достигнутое предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или искусственно созданное назначением призматических очков. Диплоптическое лечение является заключительным этапом лечения косоглазия. Принцип диплоптики заключается в том, чтобы вызвать у больного в естественных условиях ощущение двоения предмета, рассматриваемого двумя глазами. Двоение (диплопия) служит стимулом для фузии - бифовеального слияния изображений. Задача диплоптики - развить у пациента способность преодолеть ощущаемое им двоение за счет восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации (бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения человека.

Благоприятными, но не обязательными условиями для проведения диплоптического лечения являются наличие одновременного зрения и бифовеального слияния, определенных аппаратными методами. При их отсутствии диплоптике должны предшествовать курсы лечения на синоптофоре или методом бинокулярных последовательных зрительных образов, который можно считать одним из вариантов диплоптических упражнений, так как при его применении у больного вначале добиваются ощущения двоения последовательного образа, а затем - его слияния в одно изображение.

Система мер по лечению методом двоения (диплоптика) включает упражнения по развитию рефлекса бификсации, по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивости фузии.

Упражнения по развитию (восстановлению) рефлекса бификсации (Э. С. Австисов, Т. П. Кащенко. 1976). Упражнения заключаются в возбуждении у больного двоения в естественных условиях путем раздражения различных диспарантных участков сетчаток и развития способности к слиянию раздвоенного изображения за счет перевода его проекции на глазном дне на корреспондирующие участки. Условиями для применения упражнений служат: достаточно высокая острота зрения (не менее 0,4) косящего глаза, содружественное неаккомодационное или частично-аккомодационное косоглазие, симметричное или близкое к нему (до 7 градусов по Гиршбергу) положение глаз. Способ реализуется ритмичным установлением призмы перед одним из двух открытых глаз, когда осуществляется фиксация двумя глазами какого-либо изображения (тест-объекта). При этом в ходе лечения периодически меняются сила призмы, частота ее предъявления и направление ее основания.

Методика проведения упражнений по развитию рефлекса бификсации. Упражнения могут проводиться в медицинском учреждении или в домашних условиях с применением продающихся в специализированных магазинах наборов призм ("Диплоптик П") и тест-объектов ("Диплоптик Т"). Пациента усаживают на расстоянии 1-2 метров от объекта фиксации, находящегося на уровне его глаз (на стене, экране, листе бумаги и др.). Тест-объектом может быть любой рисунок или предмет, интересный для ребенка размером 1-3 см. Чем меньше и контрастнее тест, тем легче возникает двоение. Поэтому в начале упражнений используются более мелкие и яркие цветные (красные, зеленые) тесты. Можно в качестве тест-объекта применять светящийся круг или фонарик. Пациента просят смотреть двумя глазами на тест-объект и перед одним глазом располагают призму (на специальной ручке или в очковой оправе). Условно можно выделить три этапа упражнений: на первом этапе нужно добиться четкого ощущения раздвоения изображения при приставлении призмы, на втором - слияния раздвоенного изображения в одно, на третьем - закрепления рефлекса бификсации. Для возбуждения двоения лучше применить сильную призму в 8-10 призменных дптр и ставить ее вначале основанием к носу перед чаще фиксирующим глазом. Призма ставится перед одним и тем же глазом многократно на 2-3 с и интервалом в 1-2 с. Сеанс длится до 5 мин, затем призму вновь ставят перед тем же глазом, но поворачивают основанием к виску и цикл упражнений повторяют. Аналогичные упражнения в ходе того же сеанса проводят при установке призмы перед другим глазом. Как только пациент явно отмечает ощущения двоения тест-объекта, переходят к этапу развития бификсации. На этом этапе нужно добиться слияния раздвоенного изображения. Для этого используют более слабые призмы (начиная с 2 призменных дптр и постепенно увеличивая их силу), показывают более крупные тест-объекты (3-6 см в диаметре) и увеличивают время предъявления призмы до 5-10 с, а интервал до 3-5с. Режима предъявления призм по длительности процедуры, силе призм, частоте предъявления очень индивидуален и зависит от того, как быстро пациент обучиться сливать раздвоенное призмой изображение тест-объекта. На третьем этапе лечения осуществляют постепенное усиление нагрузки увеличивая силу призмы, уменьшая размер тест-объекта и увеличивая расстояние между ним и пациентом.

Упражнения по развитию фузионных резервов (Т. П. Кащенко, 1977) проводят на заключительном этапе лечения косоглазия при условии симметричного положения глаз и наличия бифовеального слияния. Упражнения проводят с помощью бипризм Гершеля или специального офтальмологического призменного компенсатора, который позволяет постепенно увеличивать силу призм. Эти упражнения назначают при ограниченном запасе фузионных резервов.

Методика упражнения. На специальном штативе на расстоянии 30-50 см от больного находится объект - круг диаметром 10 или 20 мм Перед одним глазом больного помещают бипризму Гершеля. Поворот диска призмы основанием к виску вызывает конвергенцию зрительных осей и используется для развития положительных фузионных резервов. При повороте диска основанием к носу возникает дивергенция зрительных осей и развивается отрицательная ширина фузии. Больному предлагают сливать два изображения объекта, возникающие после легкого поворота диска призмы в нужную сторону и удерживать их слившимися. Силу призмы постепенно увеличивают до тех пор, пока слияние уже становится невозможным. Тогда диск призмы возвращают в исходное положение и процедуру повторяют. При отсутствии слияния вследствие подавления зрительного образа одного глаза двоения объекта не возникает, а наблюдается только перемещение его в сторону. Всего проводят 20-30 упражнений по 10-15 минут ежедневно или через день.

Для развития фузионных резервов по описанной методике вместо бипризмы Гершеля можно использовать офтальмокомпенсатор призменный (КПО-1), который вставляют в гнездо пробной очковой оправы. Валик компенсатора устанавливают вертикально (при развитии горизонтальных резервов) или горизонтально (при тренировке вертикальных резервов). При развитии положительной ширины фузии валик компенсатора вращают основанием к виску, при развитии отрицательной ширины фузии - основанием к носу. Объект можно помещать на расстоянии 1 м, 2 м, 3 м от больного, постепенно каждые 3-5 упражнений увеличивая это расстояние.

Упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции (Э. С. Аветисов, Т. П. Кащенко, 1977) или способ диссоциации аккомодации и конвергенции в системе диплоптики применяется при аккомодационним сходящемся косоглазии для попытки уменьшить или устранить очковую коррекцию в тех случаях, когда в условиях оптической коррекции сохраняется симметричное положение глаз и есть бинокулярное зрение, острота зрения каждого глаза без очков и в очках одинаково высокая, т. е. по остроте зрения пациент в очках не нуждается, но при попытке снять очки возникает косоглазие.

Методика упражнений. Для их проведения используют аппарат исследования зрительных функций для близи (ПОЗБ-1), с помощью которого предъявляется в качестве объекта четырехточечный цветотест с расстояния 25 или 33 см. Вначале упражнения проводятся с более близкого расстояния в условиях оптимальной для данного пациента очковой коррекции (стекла с пробной очковой оправе), поверх которой в ту же оправу пациенту надевают красно-зеленые светофильтры. При неустойчивом бинокулярном зрении белый кружок цветотеста, на который смотрит пациент, раздваивается и задача пациента - слить раздвоенное изображение. При появлении слияния в оправу перед обоими глазами пациента последовательно устанавливают отрицательные линзы возрастающей величины (начинают с 0,5 дптр и прибавляют по 0,5 дптр). В каждой новой паре линз пациент смотрит на цветотест по 2-4 мин., преодолевая возникшее двоение. При появлении непреодолимого двоения упражнения повторяют, начиная с минимальной силы в 0,5 дптр и так 3-4 раза. Задача - постепенно увеличивать силу максимальной отрицательной линзы, в которой удается преодолеть двоение, а затем - добиваться того же при неполной оптической коррекции аметропии пациента и совсем без коррекции. По мере восстановления бинокулярного зрения упражнения назначают уже с расстояния 33 см. Сеансы продолжительностью по 20-25 мин. Проводят 1-2 раза в день до 20-25 упражнений на курс. Если у больного в очках наблюдается симметричное положение глаз, но отсутствует устойчивое бинокулярное зрение, то упражнения целесообразно начать не с предъявления нагрузочных минусовых линз, а с облегчающих слияние плюсовых линз, силой в 3-5 дптр. При достижении бинокулярного слияния с этими линзами последовательно (по 0,5 дптр) уменьшают силу положительных линз до 0 и переходят к лечению основным способом с нагрузкой минусовыми линзами.

Упражнения по развитию устойчивости фузии (Э. С. Аветисов, Т. П. Кащенко, 1977) применяются на заключительном этапе лечения косоглазия. Возрастания устойчивости (прочности) фузии добиваются за счет увеличения способности к слиянию различных по величине монокулярных изображений (анизоейкония). Лечение проводят на специальном приборе (ППФ), имеющим объектив для плавного увеличения изображения и бипризму переменной силы для повышения переносимой призменной нагрузки.

Упражнения по развитию устойчивости фузии могут проводиться с применением цветных светофильтров возрастающей плотности и длины

В домашних условиях и в специализированных учреждениях для закрепления достигнутого бинокулярного зрения можно использовать такие простые в употреблении приспособления, как решетка для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей зрения и др.

Выработанное в процессе лечения и выявляемое с помощью цветотеста бинокулярное зрение является еще несовершенным, так называемым "плоскостным", для его совершенствования и достижения трехмерности восприятия пространства, т. е. стереоскопического зрения, необходимо продолжить упражнения на специальных стереоскопических приборах.

Хирургическое лечение содружественного косоглазия является одним из этапов лечения постоянного неаккомодационного косоглазия и проводится после курсов плеопического и ортоптического лечения в том случае, если они не привели к устранению девиации (ортотропии). Операции проводятся, как правило, в дошкольном возрасте с учетом того, что после операции (или поэтапных операций) курс плеоптоортоптического лечения нужно повторять и дополнять диплоптическими упражнениями. В отдельных случаях (обычно при больших углах девиации и врожденном косоглазии) хирургическое вмешательство может предшествовать плеоптоортоптическому лечению.

При монолатеральном косоглазии или альтернирующем косоглазии с преимущественной фиксацией одним глазом операции проводятся на глазодвигательных мышцах одного косящего глаза, при альтернирующем косоглазии - одновременно на мышцах двух глаз. Оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или, наоборот, в усилении действия слабой, т. е. противоположной мышцы.

К операциям, ослабляющим действие сильной мышцы, относятся ее рецессия , т. е. пересадка мышцы от места прикрепления дальше от лимба (на участок, локализация которого рассчитывается в зависимости от угла постоянного отклонения данного глаза), а так же теномиопластика - удлинение мышцы посредством выкраивания мышечных лоскутов и их сшивания по длине.

Усиления действия слабой мышцы достигают противоположным способом: место ее прикрепления к склере сдвигают ближе к лимбу -проррафия или резецируют часть мышцы - частичная резекция.

В некоторых случаях приходится прибегать к комбинированным операциям или производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов .

Операции устранения косоглазия проводятся, как правило, в дошкольном возрасте с учетом того, что после них требуется еще 1-2 года послеоперационного плеопто-ортоптического и диплоптического лечения, которое желательно завершить до начала обучения ребенка в школе.

Комплексное лечение косоглазия и амблиопии целесообразно проводить в специализированных детских дошкольных учреждениях (ясли-сад, специализированный детский сад, глазное санаторное отделение), в которых можно организовать режим пребывания детей с учетом лечебных процедур и дозированных зрительных нагрузок, проводить специально разработанные медико-педагогические упражнения.

Применение современных методов лечения содружественного косоглазия позволяет добиться не только косметического результата в виде устранения косоглазия и симметричного положения глаз почти у всех пациентов, но и более чем в 70% наблюдений выработать устойчивое бинокулярное зрение, следовательно, существенно повысить качество жизни ребенка и расширить круг профессий, которые он может выбрать в процессе обучения.