профилактика и лечение ретрокорнеальной мембраны.

А.Н. Иванов, А.В. Степанов.

МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва.

Вступление. Травма органа зрения приводит к посттравматическим изменениям переднего отдела глазного яблока, требующие проведения реконструктивных вмешательств. Это связано с трудностями первичной обработки при проникающих ранениях, после плановых операций большое значение имеет развитие инфекции или пластического процесса, наличие кровоизлияния в переднюю камеру, выпадение хрусталиковых масс и остатков капсулы хрусталика, грыжи стекловидного тела, формирование переднекамерных мембран, передних или задних синехий, ущемление радужной ткани в ране переднего отрезка. Эти изменения ведут к развитию эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичному повышению внутриглазного давления и неоваскуляризации тканей глаза.

В случаях наличия кровоизлияний в переднюю камеру хирургические способы не всегда целесообразны, а консервативные методы не всегда вовремя достигают полноценного эффекта. В результате через 5-7 дней кровь превращается в сгусток, обтурируя угол передней камеры, и в последующем развивается имбибиция роговицы, переходящая в дистрофию, и вторичная гипертензия с неоваскуляризацией оболочек.

Повторное хирургическое вмешательство в ряде случаев не только способствует улучшению процесса, но и отягощает его в силу операционной травмы и внесения дополнительного раздражающего и травматического эффекта.

В связи с этим возникает необходимость изыскания щадящего неинвазивного метода воздействия на переднекамерные структуры. К таковым относят лазерное лечение. П.И. Сапрыкин (1976) разрушал ретрокорнеальные мембраны с помощью аргонового лазера. А.В. Степанов (1991) разработал принципиально новую методику ИАГ-лазерного воздействия на ретрокорнеальную мембрану ИАГ-лазером перед пересадкой роговицы.

Цель представленной работы – разработать ИАГ-лазерные методики, способные разрушить ретрокорнеальную мембрану, и проводить профилактические мероприятия по устранению причин, способных привести к образованию ретрокорнеальной мембраны.

Материалы и методы исследования. В нашей работе для лазерного воздействия на структуры передней камеры использована лазерная установка "VISULAS-YAG II" фирмы "Karl Zeiss" (Германия), имеющая эндолазерный выход.

Энергия ИАГ-лазерного воздействия заключалась от 0,6 до 5,4 mJ (среднее значение 2,5 mJ), количество импульсов от 1 до 23; мощность коагулирующего воздействия 0,15-0,4 W (средняя энергия 0,22 W), количество аппликаций 1-18 (среднее число 3,7).

Среди 215 больных (215 глаз), которым оказано лазерное воздействие, было 175 мужчин (72,4%) и 40 женщин (18,6%) в возрасте от 17 до 74 лет (средний возраст 47 лет).

I. В группу с ретрокорнеальными мембранами вошли 43 случая (20,0%).

Энергия воздействия на влагу передней камере и на ретрокорнеальную мембрану составляла между 1,2 – 2,9 mJ, количество импульсов от 6 до 50, сеансов 3-7.

II. Гифема представлена в 127 случаях (59,1%). Производили прямое ИАГ-лазерное воздействие на сгусток крови или влагу передней камеры. Энергия импульса от 0,3 до 4,9 mJ, количество импульсов до 35 и сеансов 1-5.

В 25 случаях при ИАГ-лазерном воздействии использовали ферментолитик непрямого действия гемазу в инъекциях под конъюнктиву.

III. Экссудативная реакция в области антиглаукоматозной фистулы угла передней камеры имела место в 7 случаях (3,3%). ИАГ-лазерное деструктивное вмешательство проводили под контролем гониолинзы. Энергия импульса составляла 2,0-6,5 mJ, количество импульсов 15-50, сеансов 2-4. Сроки воздействия от 1 до 5 суток.

IV. Ущемление радужки в 38 случаях (17,7%) были обнаружены в ране роговицы или склеры в раннем послеоперационном периоде после приступа вторичной гипертензии в 11 случаях, неадаптированной раны- в 25 случаях, выпадения стекловидного тела с радужной оболочкой в процессе операции- в 2 случаях. Характеристики ИАГ-лазерного вмешательства имели следующие параметры: энергия 0,8-2,6 mJ, количество импульсов 1-29, сеансов - 1-2.  Мощность коагуляции 0,2-0,5 W, количество аппликаций 1-15 за один сеанс.

Всем больным после ИАГ-лазерного вмешательства проводилась симптоматическая терапия, направленная на устранение ведущей патологии, а в дополнение к лазерным процедурам назначались 20% глюкоза, β-блокаторы, кортикостероиды, индометациносодержащие препараты. Кроме консервативной терапии использовали гемолитические препараты, такие как гепарин или фибринолитики непрямого действия.

Результаты исследования. I. В результате разрушения ретрокорнеальной мембраны в течение 1-4 сеансов (17 случаев) удалось отделить ткань мембраны от роговицы и вызвать её лизис.  В подгруппе с наличием отягощающих факторов, способных привести к образованию ретрокорнеальной мембраны, особенно эффективной была ИАГ-лазерная фрагментация хрусталиковых масс. При необходимости процедуру повторяли. Острота зрения улучшилась на 0,01-0,4.

II. Процесс рассасывания крови в виде сгустков, гифемы или взвешенных элементов крови ускоряется после ИАГ-лазерного воздействия даже при окончании медикаментозного лизиса. При дополнении ферментолитика при ИАГ-лазерном воздействии среди подобных больных скорость рассасывания крови увеличивается в 2-3 раза. Острота зрения улучшилась на 0,1-0,8.

III. Под ИАГ-лазерным воздействием экссудативный выпот лизировался в течение 1-3 суток. Существенной динамики остроты зрения после ИАГ-лазерного вмешательства в этой подгруппе не отмечено.

IV. Устранение защемления радужной ткани в ране роговой оболочки, лимба с помощью ИАГ-лазерного ударного воздействия достигнуто во всех случаях.

Выводы. ИАГ-лазерное воздействие на ретрокорнеальную мембрану или кровоизлияния, хрусталиковые массы, фибринозные образования в передней камере, способные привести к образованию ретрокорнеальной мембраны, позволяет устранить указанные изменения и обеспечить профилактику образования ретрокорнеальной мембраны.

Отмечается положительная динамика в состоянии роговицы – исчезает отек, десцеметит, адекватно заканчивается рубцевание ран роговицы; восстанавливается анатомическое соотношение передней камеры, физиологические показатели.

 

103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская 14/19, МНИИ ГБ им. Гельмгольца,
отдел травм и реконструктивной хирургии глаза.

2084240.