МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНЫХ ОПЕРАЦИЙ: ПОИСК НОВЫХ ПУТЕЙ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ.

 

С.А. Коротких, Д.В. Власов, М.С. Аронскинд

Уральская государственная медицинская академия

 

Близорукость - самое распространенное нарушение рефракции; высокая частота случаев развития данной патологии в популяции объясняет тот большой интерес, что в последние годы проявляется к различным методам коррекции аметропий. Эксимерлазерные вмешательства на сегодняшний день являются наиболее распространенным и одновременно самым перспективным  хирургическим способом  изменения преломляющей силы роговицы, повышающим качество зрительной жизни пациента (состояние зрительного анализатора по клиническим, функциональным и профессиональным параметрам) [3]. Уникальное сочетание микрохирургических приемов и лазерного луча позволило предложить целый ряд  технологий, среди которых основными считаются лазерный интрастромальный кератомилез (ЛАСИК) и способ фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Однако при использовании данных методик, наряду с безусловной эффективностью и заслуживающими уважения результатами, констатируются негативные явления: дислокация лоскута роговицы, развитие вторичной глаукомы и кератоконуса после проведения интрастромального кератомилеза; при ФРК в ближайший послеоперационный период – роговичный синдром, вызывающий физические страдания пациентов; отсроченное осложнение -   формирование помутнения роговой оболочки («поздний» флер/haze), что представляется результатом эпистромальных пролиферативных процессов и  приводит к снижению остроты зрения [4,5]. Внимательного отношения и тщательного исследования, по нашему глубокому убеждению, требует и проблема развития реактивной офтальмогипертензии, возникающей тотчас же после начала работы лазера и сохраняющаяся до нескольких суток после окончания манипуляции. Тема эта является малоизученной, но признается актуальной и европейскими лазерными хирургами[6]. 

ФРК широко используется нами для коррекции эметропий как более физиологичная процедура.

В настоящее время нет единого взгляда на причины возникновения осложнений после фоторефракционной кератэктомии, поэтому нет и единого мнения о возможности медикаментозного лечения этих явлений. Учитывая вышеизложенное, цель нашей работы – оптимизация эффективности эксимерлазерного вмешательства на роговице при миопии и разработка патогенетически обоснованных способов ведения пациентов в ближайшем и отсроченном послеоперационных периодах.  

Материалы и методы работы. Пациенты были рандомизированы в 4 группы по 10 человек, 20 глаз в каждой, подвергшиеся следующим способам эксимерлазерной коррекции миопии и вариантам медикаментозного ведения:

1. Стандартные метод ФРК и протокол медикаментозной поддержки: деэпителизация роговой оболочки под местной  анестезией, лазерная абляция; инстилляция бактерицидных капель, селективного блокатора бета–1 адренорецепторов цилиарного тела бетаксолола гидрохлорида, аппликация желе солкосерила.

2. Стандартный метод ФРК и модифицированный протокол медикаментозной поддежки: замена бетаксолола гидрохлорида 1.0% раствором  суспензии бринзоламида. 

3. Модификация метода ФРК и стандартный протокол медикаментозной поддержки: аппликационная анестезия по оригинальной методике, удаление поверхностного эпителия на ножке в зоне предстоящей манипуляции специальным скарификатором, фотоабляция по стандартной методике, репозиция лоскута поверхностного эпителия на роговичное ложе, его равномерное расправление во всех меридианах и фиксация коллагеновым покрытием; стандартный протокол медикаментозной поддерки. 

4. Модификации метода ФРК и протокола медикаментозной поддержки.

Критерием включения в исследуемые группы явилась диагностированная стационарная миопия II ст.; критериями исключения стали соматические заболевания (ревматоидные состояния, сахарный диабет) и болезни глаз (катаракта, глаукома, воспалительные процессы). Операция проводилась с предварительным получением письменного согласия пациентов. Инструментальное обследование органа зрения состояло из авторефрактометрии, пахиметрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, пневмотонографии, проведении пробы Ширмера. Все исследуемые приняли участие в открытом анкетном исследовании, основанном на опросе, с целью оценки интенсивности роговичного синдрома (степени от 0 до 3; 0 = нет симптомов и жалоб, 1 = легкие, 2 = умеренные, 3 = выраженные жалобы на светобоязнь, чувство инородного тела и слезотечение. Сроки послеоперационного наблюдения составляли 1, 3, 7, 14, 21 день; 1, 2, 3, 6 и более месяцев. У пациентов с развившимся  флером  дополнительно изучалась чувствительность роговицы (альгезиметрия) по стандартному протоколу Радзиховского; с целью обратного развития пролиферативных процессов данным пациентам в течение 1 месяца назначались инстилляции препарата Офтагель.

Результаты исследований и их обсуждение.

Длительный срок наблюдений за пациентами после эксимерлазерного вмешательства позволил выявить различные осложнения в ранний и отсроченный послеоперационный периоды.

Через 1.5 часа после операции (ожидаемое время завершения действия анестетика) были получены следующие данные:

В 1 группе (стандартные метод ФРК и медикаментозная поддержка) развитие роговичного синдрома в 100% случаев (20 глаз):  80% (16 глаз) 3 балла; 20%  ( 4 глаза) 2 балла. Уровень внутриглазного давления  (ВГД) колебался от 26 до 30 мм Hg.

Во 2 группе (стандартный метод ФРК и модификация медикаментозной поддержки инстилляцией раствора бринзоламида) роговичный синдром констатировался также 100% пациентов, однако внутри группы отмечалась иная интенсивность клинических проявлений: 40% (8 глаз) 3 балла; 50% (10 глаз) 2 балла; 10% (2 глаза) 1 балл. Значения  ВГД от 23 до 26 мм Hg.

Данные исследования 3 группы пациентов (модификация ФРК и стандартный протокол медикаментов): жалобы, характерные для роговичного синдрома, предъявлялись 50% (5пациентов, 10 глаз); из них 2 пациента оценил симптомы как равные 2 баллам, 3 пациента – 1 баллу. Остальные 50% испытуемых отметили полное отсутствие раздражения. Колебания ВГД от 23 до 28 мм Hg.

В 4 группе ( модификация ФРК и использование раствора бринзоламида) 50% ( 5 пациентов, 10 глаз) жалоб не предъявляли; 50% отметили дискомфорт интенсивностью в 1 балл. Амплитуда изменений ВГД 24 – 26 мм Hg .

Через 4 часа после вмешательства вследствие утери коллагенового покрытия 1 пациентом (1 глаз) из 3 группы произошло смещение лоскута с одновременным развитием роговичного синдрома интенсивностью в 3 балла. Повторное расправление лоскута с фиксацией привело к полному купированию симптомов раздражения.

Спустя 24 часа после эксимерлазерной операции в 1 и 2 группах роговичный синдром отмечался у 70% (14 глаз) и 50% (10 глаз) исследуемых соответственно. У пациентов 3 и 4 групп кинические проявления роговичного синдрома отсутствовали. Уровень ВГД в 1 и 2 группах составлял 24 – 26 мм Hg, в 3 и 4 являлся нормальным (21 – 24мм Hg).

Анализ состояния пациентов 4 исследуемых групп показывает более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся модифицированной фоторефракционной кератэктомии, проведенной по оригинальной методике, о чем свидетельствует данные клинических результатов. Включенный в общепринятые схемы ведения пациентов селективный блокатор бета – адренорецепторов цилиарного тела бетаксолола гидрохлорид в целом хорошо себя зарекомендовал, но не решил проблему повышения офтальмотонуса пациентов с развивающейся реакцией гиперсекреции при одновременном прекращении трабекулярного оттока внутрикамерной влаги вследствие сдавливания дренажной системы в течение процедуры лазерного вмешательства и ее отека. Нам представляется, что «роговичный синдром», вызывающий страдания пациентов в ближайший послеоперационный период после ФРК, и воспринимаемый офтальмологами как естественное и неотъемлемое клиническое проявление искусственно сформированной в ходе фотоабляции эрозии роговицы, в большой степени обусловлен влиянием импульсов нервных окончаний раздраженного цилиарного тела, а также реакцией роговичной ткани на механическое растяжение, возникающее вследствие роста ВГД. В связи с этим  примененный  нами новый селективный ингибитор карбоангидразы бринзоламид показал большую эффективность по сравнению со стандартными схемами борьбы с офтальмогипертензией после ФРК.

Через 3 недели после вмешательства на 6 глазах (20%) у 6 пациентов 1 группы и 5 глазах (25%) у 5 пациентов 2 группы развился субэпителиальный флер, представляющий собою гомогенное пятно на поверхности стромы роговицы диаметром, соответствующим зоне абляции. Помутнение приводило к снижению остроты зрения в среднем на 10%. Данные пациенты предъявляли жалобы, характерные для синдрома «сухого глаза»: дискомфорт в глазах, усиливающийся при воздействии ветра, сигаретного дыма; плохая переносимость кондиционированного воздуха; с помощью пробы Ширмера определялось снижение слезопродукции.  При альгезиметрии определялась повышенная чувствительность роговиц с клиникой синдрома «сухого глаза» и явлениями пролиферации. Пациенты были разделены на исследуемую (6 глаз) и контрольную (5 глаз) группы; в ходе месячного курса терапии больных исследуемой группы препаратом «Офтагель» достигнуто восстановление прозрачности роговой оболочки и высоты визуса на 5 глазах, в 1 случае  констатировалась стабилизация состояния. Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата; во время лечения при тонометрии определялся нормотонус. Пациенты контрольной группы подверглись инстилляции препарата «искусственная слеза» (стандартные схемы курации) в течение 1 месяца, стабилизация процесса отмечалась на 2 глазах, улучшение состояния роговицы на 1 глазу и прогрессия субэпителиального флера на 2 глазах.

Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия предусматривает механическое удаление эпителия с последующей абляцией, что стимулирует программированную клеточную гибель (апоптоз) в подлежащем переднем слое кератоцитов, что стимулирует последующие процессы регенерации роговой оболочки. По сути, иссеченная лазером поверхность роговицы представляет собой ожоговое поле с повышенной чувствительностью. Поврежденный эпителий и характерное для десквамации чувство инородного тела вызывают рефлекторное учащение мигательных движений век, что, в свою очередь, приводит к дополнительному раздражению роговицы. Вследствие постоянной ирритации эпителий компенсаторно утолщается и набухает, роговая оболочка теряет свое важнейшее свойство – прозрачность. Глазные капли Офтагель, в состав которых входит высокомолекулярный карбоксивинилполимер, взаимодействуют со слоем муцина на эпителии роговицы, образуя вязкую защитную пленку. Препятствуя дальнейшему раздражению нервных окончаний, Офтагель способствует процессам обратного развития измененного эпителия, что в итоге возвращает прозрачность роговице [1, 2 ].

Выводы и практические рекомендации:

1.              Разработанная модификация ФРК, подразумевающая формирование по оригинальной методике эпителиального лоскута на ножке с последующим его возвращением на роговичное ложе по окончании фотоабляции роговицы и фиксацией коллагеновым покрытием, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить интенсивность и продолжительность роговичного синдрома; в отсроченном периоде – избежать развития клинически значимых помутнений роговой оболочки.

2.              К включению в стандартные схемы ведения пациентов после эксимерлазерной коррекции зрения для купирования транзиторной офтальмогипертензии рекомендуется селективный ингибитор карбоангидразы  бринзоламид.

3.              Учитывая прямую зависимость между клиническими проявлениями синдрома «сухого глаза» и формированием субэпителиального помутнения роговой оболочки в отсроченном периоде, использование глазных капель «Офтагель» позволяет достигнуть регресса субэпителиальной дисплазии.

Литература.

1.                              Коротких С.А., Власов Д.В. Клиническая оценка глазных капель Офтагель в профилактике развития послеоперационного помутнения роговицы при ФРК // В кн. Геронтолоия, гериатрия, послевоенная медицина.- Екб., 2002.- С.55- 58.

2.                              Коротких С.А., Власов Д.В., Коротких М.Э. Лечение синдрома “сухого глаза” препаратом Офтагель // Тезисы докладов IХ Российского национального конгресса «Человек и Лекарство».-М., 2002.-С.228.

3.                              Першин К.Б. Клинико – физиологическое и офтальмо – эргономическое обоснование критериев восстановления функционального состояния зрительного анализатора после коррекции близорукости методами ФРК  и Ласик // Афтореф. Дисс… Док. Мед. Наук.,М., 2000.

4.                              Фиронов Д.В. Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия и лазерный интрастромальный кератомилез в коррекции миопии // Афтореф. Дисс… Канд. Мед. Наук.,Чел.,2001.

5.                              Эскина Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии // Автореф. Дисс… Док. Мед. Наук., М.,2002.

6.                              Guttman C. Corneal thinning procedures affect IOP // Eurotimes,2001,6:22