Кафедра офтальмологии ФУВ РГМУ, Москва

Внедрение аппликаций митомицина и фторурацила в клиническую практику в последние 10 лет позволило значительно повысить эффективность повторных синустрабекулэктомий при первичной открытоугольной глаукоме, а также хирургического лечения неоваскулярной, постувеальной и некоторых других форм вторичной глаукомы. В то же время остаётся открытым вопрос о том, имеет ли смысл применение антиметаболитов при впервые проводимой синустрабекулэктомии при первичной открытоугольной глаукоме.

Материал и методы исследования. Были проанализированы результаты 149 синустрабекулэктомий, выполненных у пациентов с различными формами первичной открытоугольной глаукомы. Срок наблюдения варьировал от 6 мес. до 5 лет и составил в среднем 12.7 мес. Все пациенты были разбиты на три группы. В 1-й (81 глаз) проводили синустрабекулэктомию по общепринятой методике. Во 2-й группе (32 глаза) применяли интраоперационные аппликации 5-фторурацила (25 мг/мл, экспозиция – 2мин.), в 3-й – 36 глаз интраоперационные аппликации митомицина С (0.01 мг/мл, экспозиция – 2мин.). Исход операции классифицировали как успешный, относительно успешный и неудачный в зависимости от уровня ВГД, стабилизации зрительных функций и состояния ДЗН на момент окончания периода наблюдения. Изучали влияние на исход операции следующих факторов: возраст, длительность предшествующей медикаментозной терапии, исходный уровень ВГД, наличие в анамнезе хирургического вмешательства на данном глазу, особенно антиглаукоматозной операции, лазерного лечения, применение в ходе операции антиметаболитов – митомицина-С и фторурацила.

Результаты исследования. Изучение результатов синустрабекулэктомии у пациентов 1 группы показало, что частота стабилизации глаукоматозного процесса составила, в среднем по группе, 80.2% (65 из 81 случая). Повторные синустрабекулэктомии без аппликаций антиметаболитов оказались эффективными только в 42.9% случаев (3 из 7 глаз). Проведение лазерной трабекулопластики, по нашим данным, недостоверно снижало эффективность синустрабекулэктомии (до 77%). По нашим данным, применение бета-блокаторов или пилокарпина в течение года и более не оказывало влияния на результаты последующего хирургического лечения. Следует отметить, что на частоту стабилизации глаукоматозного процесса после проведения синустрабекулэктомии влиял возраст пациентов, уровень ВГД при поступлении в клинику. Декомпенсация ВГД после хирургического вмешательства происходила в сроки от 2-х мес. до 1.5 лет, после реопераций – в более короткие сроки – от 3-х недель до 6 мес.

Применение интраоперационных аппликаций 5-фторурацила позволило добиться стабилизации глакоматозного процесса в 87.5% случаев (28 из 32 глаз), в том числе при повторных операциях – в 7 из 10 глаз (70%). В группе глаз, где в ходе операций использовали интраоперационные аппликации митомицина С, стабилизация глаукоматозного процесса была достигнута в 88.8 % (32 из 36 глаз), в том числе при реоперациях – в 8 из 11 глаз (72.7%).

Давление в пределах низкой нормы (менее 18 мм рт.ст.) было выявлено в I группе в 15 из 81глаза (18.5% случаев), во II группе – в 43.7% глаз (14 из 32 глаз) и в III группе – в 63.9% случаев (23 из 36 глаз). Если сравнить эти данные с частотой стабилизации зрительных функций после антиглаукоматозных операций, то становится понятным, что эти показатели в значительной степени независимы.

Анализ осложнений хирургического лечения глаукомы показал, что по сравнению с первыми двумя группами применение аппликаций митомицина сопряжено со значительно большим риском прогрессирования катаракты (6.2%, 6.3% и 11.1%, соответственно). Применение интраоперационных аппликаций митомицина С в 8.3% случаев (3 из 36 глаз) приводило к развитию гипотонии в отдалённом периоде, в том числе к фильтрации через истончённую стенку фильтрационной подушечки в 1 случае и развитию гипотонической макулопатии со значительным снижением остроты зрения в 2 из 36 глаз. Применение аппликаций фторурацила вызвало гипотонию в отдалённом периоде лишь в 1 из 32 случаев, ни в одном случае не было зарегистрировано фильтрации через истончённую стенку фильтрационной подушечки или гипотонической макулопатии.

Выводы.

1. Стабилизация глаукоматозного процесса после проведения синустрабекулэктомии при первичной открытоугольной глаукоме определяется в большей степени не достижением давления в пределах низкой нормы, а частотой гиперрегенерации в зоне фильтрационного отверстия.

2. Применение интраоперационных аппликаций митомицина С сопряжено с развитием ряда серьёзных осложнений, таких как гипотония в отдалённом периоде, гипотоническая макулопатия, значительное увеличение частоты прогрессирования катаракты.

3. Предварительные данные показывают, что митомицин, возможно, более эффективен, чем фторурацил, при проведении повторных синустрабекулэктомий, однако частота осложнений при применении митомицина С существенно выше.

4. При впервые проводимой синустрабекулэктомии при первичной открытоугольной глаукоме применение антиметаболитов является оправданным только при наличии факторов риска: возраст пациентов менее 40 лет, уровень ВГД при поступлении в клинику свыше 35 мм рт.ст., а также у пациентов с сахарным диабетом. Требует дальнейшего изучения вопрос о выборе антиметаболита при повторных антиглаукоматозных операциях у этого контингента больных.