Использование лазеров для иссечения кисты передней камеры без нарушения целостности наружных оболочек глаза.

А.Н. Иванов, А.В. Степанов.

МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва.

Вступление. Одним из тяжелых отдаленных осложнений проникающих ранений является врастание эпителия в переднюю камеру с образованием кисты. Чаще всего офтальмологи сталкиваются с травматическими кистами, развивающимися из элементов покровного эпителия роговицы.

Существующие методы консервативного лечения кист передней камеры не удовлетворяют клиницистов из-за осложнений, частоты рецидивов и ограниченности показаний к ним. Оперативное же лечение, которое чаще состоит в иссечении, успешно при начальных стадиях развития кист. В остальных случаях оно сопряжено с возможностью повреждения хрусталика, выпадения стекловидного тела, иридодиализа, внутриглазного кровоизлияния, отслойки сосудистой оболочки, дистрофии роговицы и  не гарантирует от рецидива и развития вторичной глаукомы.

Известны способы в лечении интраокулярных кист с помощью криовоздействия, витреофагов, фото- и лазеркоагуляции. Сдерживающим фактором при последних методах являются затруднения для разрушения непигментированных и прозрачных  структур и неадекватное воздействие на зону роста  кисты. Поэтому полное сморщивание кисты и отсутствие рецидивов в сроки 2-3 года после аргонлазеркоагуляции кисты наблюдается не более чем у половины больных. Перфорации и разрушение стенок переднекамерных кист с помощью неодимового ИАГ-лазера с модуляцией добротности типа “Q-switched” производят успешно почти у всех больных. После этого коагулируют спавшиеся стенки кисты и зону роста кисты с помощью аргонлазеркоагулятора под контролем трехзеркальной линзы.

Но и эти способы не дают гарантии отсутствия рецидива кисты, так как сама зона роста кисты не полностью обрабатывалась коагулятором из-за наличия остаточных тканей стенки кисты, прикрывающих зону роста.

Цель, поставленная в этой работе – определить возможность иссечения кисты передней камеры с коагуляцией зоны роста с помощью лазерного воздействия без вскрытия целостности наружных оболочек глаза.

Материалы и методы исследования. С кистой передней камеры обследовано 14 больных.

Лазерное воздействие осуществляли в амбулаторных условиях  под местной анестезией инстилляцией дикаина и акинезией раствором лидокаина под контролем контактной линзы по методу, имеющего положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2000106734 от 01.06.2001.

В основе метода лежит воздействие неодимиевого ИАГ-лазера на жидкое содержимое кисты передней камеры глазного яблока, при этом образуют кавитационную полость внутри кисты. Производят отсечение кисты от основания ИАГ-лазером. Киста самопроизвольно всплывает во влаге передней камеры. После освобождения кисты в зоне роста кисты производят  аргонлазеркоагуляцию. Свободноплавающую кисту разрушают ИАГ-лазерным воздействием.

При наполнении кисты кавитационными пузырями энергия ИАГ-лазерного воздействия достигала 2,3-8,8 mJ количество импульсов до 30 за одно воздействие (проводилось регулярное образование кавитационных пузырей для поддержания адекватного тургора кисты при их разложении внутри кисты).

В момент пересечения шейки кисты в зоне роста энергия ИАГ-лазерного воздействия достигала 1,2-4,5 mJ и количество импульсов требовалось меньше (до 45 импульсов), чем просто для пересечения кисты от зоны роста без наполнения кисты кавитационными пузырями.

Энергия аргонкоагуляции зоны роста кисты находилась в пределах 0,2-0,7 W (средняя энергия 0,31 W), количество коагулятов до 40.

Энергия ИАГ-лазерного вмешательства для деструкции стенок плавающей кисты от 0,5 mJ до 8,0 mJ, так как мощность менялась от локализации кисты и окружающих тканей в момент ИАГ-лазерного разрушения; количество импульсов также лавировали до 120, в зависимости от целей и объема деструкции.

Размеры кисты достигали 2 мм диаметре в 4 случаях, 4 мм в 5 случаях и 5-6 мм в 3 случаях, более 7 мм в 2 случаях. Стенки кисты характеризовались видимой эластичностью, а шейка кисты около зоны роста 1-2 мм. Содержимое кисты было прозрачным в 11 случаях, при мутном содержимом в 2-х, даже относительно прозрачном – 1.

Эффект наполнения кавитационными пузырями выражен слабее, а подъем кисты не наблюдается при мутной  кисте и  имевших размер больше 7 мм в диаметре.

Результаты исследования. При возникновении слипчивого процесса (4 случая) полного лизиса не достигнуто. После выраженной деструкции стенки плавающей кисты (до половины объема кисты – 5 случаев) лизис разрушенной кисты наблюдался в течение от 2 недель до 3 месяцев (средний срок 5,7 недели). При добавлении деструктивного вмешательства с полной фрагментацией стенок (5 случаев) - лизис достигнут за 2-4 недели.

Осложнения при этом методе, в основном, заключались в развитии слабоувеальной реакции (4 случая), повышения ВГД до 27-30 мм рт.ст. (3 случая), кровотечение из сосудов зоны роста кисты при аргонкоагуляции (3 случая). Все они легко купированы медикаментозными консервативными средствами в течение 1-3 дней.

Острота зрения улучшилась на 0,01-0,5 (среднее число 0,26) в 11 случаях (78,6%) сразу после лазерного воздействия и не отмечено улучшения зрения в 3 случаях (21,4%). Через 2-3 месяца после вмешательства острота зрения стабилизировалась с улучшением на 0,1-0,6 от исходного в 12 случаях, а в 2 случаях улучшения зрения не проявилось.

Сроки консервативного лечения после лазерного удаления кисты составили 5-17 суток (средний срок 8,5 суток).

В отдаленный период (2 года наблюдения) отмечены 2 случая рецидива (14,2%), которые были устранены лазерной аргонкоагуляцией кисты с предварительной перфорацией стенки ИАГ-лазером.

Заключение и выводы. Наличие неосложненной кисты передней камеры с прозрачным содержимым, эластичными стенками и небольших размеров позволяет применить метод иссечения кисты с последующей коагуляцией зоны роста кисты без повреждения наружных оболочек глаза и с большой вероятностью отсутствия возможного рецидива процесса.

103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская 14/19, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, отдел травм и реконструктивной хирургии глаза.

2084240.