Лазерное лечение
пролиферативных осложнений после экстракции катаракт у детей.
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, г.Москва.
Послеоперационные воспалительные процессы у детей с
катарактами различного генеза характеризуются особой выраженностью
экссудативных и пролиферативных реакций, с быстрым формированием фибринозных
пленок и сращений в передней камере, зрачковых мембран и развитием зрачкового
и\или ангулярного блока. Появление зрачкового блока у детей, протекающего на
фоне «ареактивного» глаза, нередко без боли и гипертензии, требует особого
внимания, т.к. при позднем, несвоевременном устранении его, по нашим
наблюдениям, развиваются такие серьезные осложнения, как дистрофия роговицы,
вторичная глаукома, отслойка сетчатки и др.
Цель. Оценка возможности и эффективности лазерных методов устранения
полного или частичного зрачкового блока, бомбажа радужки и сращений в передней
камере после удаления катаракт у детей.
Материалы и методы. Нами проведено лазерное устранение зрачкового блока,
развившегося после удаления врожденных, осложненных, травматических и вторичных
катаракт на 187 глазах детей в возрасте от 2 месяцев до 15 лет. У большинства
детей зрачковый блок сопровождался секклюзией зрачка и сращениями в передней
камере (94,1%), гипертензией ( 60,4%), бомбажем радужки (62,0%), реже - заращением
зрачка и вторичной катарактой (31,0%).
Использовали лазерную установку: Visulas YAG – Argon, фирмы Zeiss (Германия) с модуляцией добротности. Для
точности фокусировки и дополнительной иммобилизации глаза обязательно применяли
контактные линзы Гольдмана и\или Абрахама. Детям до 5-7 летнего возраста и
неконтактным детям более старшего возраста лазероперации проводили под наркозом
( 30,4% ), причем использовали специальный стол, приспособленный нами для
горизонтального положения ребенка на боку во время лазерной операции под
наркозом и подставку для головы ребенка.
Виды лазерных операций:
1) ИАГ лазерная иридотомия – 68 глаз. Производили 2–3
периферические иридотомии у корня радужки в меридианах 1 и 11 часов, и\или
множественные иридотомии на участках высоты бомбажа с атрофичной бессосудистой
радужкой.
2) Комбинированная Аргон–ИАГ лазерная периферическая
иридотомия - 119 глаз. Выполняли одномоментную иридотомию ( сквозную иридотомию
ИАГ лазером в зоне аргон-лазерных аппликатов в один сеанс ) или двухэтапную (сквозную
иридотомию ИАГ лазером в кольце аргон – коагулятов, нанесенных заранее – за 2 –
3 дня ).
Кроме обязательных лазерных иридотомий, на 84 глазах выполнялись
дополнительные ИАГ лазерные вмешательства: рассечение иридокорнеальных,
витреокорнеальных, иридокапсулярных и иридовитреальных сращений), а на 53 - дисцизия
зрачковой постэкссудативной мембраны и\или передняя гиалоидотомия. Число
сеансов ( от 1 до 5) диктовалось толщиной радужки, прозрачностью сред,
выраженностью геморрагий во время процедуры, а также степенью контактности
ребенка, стремлением провести лазерное лечение без наркоза.
Результаты. Хороший анатомический результат: устранение зрачкового
блока, сквозные базальные колобомы радужки получены на всех глазах. У 92% детей
устранен бомбаж радужки, у 78,1% - передние синехии. В большинстве случаев
(79,1%) удалось добиться углубления передней камеры. Локальные микрогеморрагии
возникли в 36,4% случаев и рассосались за 2-3 дня. Реактивная гипертензия (на
фоне стандартной гипотензивной подготовки) отмечена в 1,6% случаев и
сохранялась от 1-2 часов до 2 дней. Гипотензивный эффект отмечен у 95,7% детей
с гипертензией. Стойкая нормализация ВГД через 3 - 8 лет отмечена у 64,6% этих
детей, лазерные колобомы сохранились у 85,0% детей. У детей с нормальным
офтальмотонусом до лечения, повышения его после лазерного лечения в отдаленные
сроки не наблюдалось.
Комбинированная методика Аргон – ИАГ лазерной двухэтапной
периферической иридотомии почти в 2 раза снизила частоту геморрагий и на 76% -
заращения колобом по сравнению с простой ИАГ иридотомией.
Заключение. Зрачковый блок является основным показанием для лазерной
хирургии. Лучшие результаты, более стойкий анатомический эффект при меньших
энергетических затратах, получены при комбинированной Аргон – ИАГ лазерной
двухэтапной периферической иридотомии и при размере лазерной колобомы не менее
1мм ( особенно при «трудных» - темных радужках с толстой стромой).
Изучение оптимальных сроков лазерного лечения показало,
что рассечение иридокорнеальных и витреокорнеальных сращений длиной менее 2 мм
наиболее эффективно в сроки до 1 – 2 недель после экстракции катаракт, а
устранение постэкссудативных зрачковых мембран – не ранее 3 – 6 месяцев после
хирургии катаракт.
ИАГ лазерная хирургия является эффективным и безопасным
методом устранения последствий пролиферативных осложнений хирургии катаракт у
детей, альтернативным хирургическому, т.к. не требует вскрытия глазного яблока
и чаще не требует наркоза.