О применении ингаляций гепарина для улучшения результатов крио-лазерного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии

Евграфов В.Ю.

Кафедра офтальмологии ФУВ РГМУ, Москва

Известно, что панретинальная лазеркоагуляция у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией в целом ряде случаев приводит к развитию серьёзных осложнений, приводящих к снижению остроты зрения, в том числе увеличению отёка в макулярной зоне. При этом далеко не всегда оказывается возможным предварительное проведение лазеркоагуляции в центральной зоне сетчатки. В данной работе мы предприняли попытку уменьшить количество подобных осложнений путём применения ингаляций гепарина (ИГ).

Материал и методы исследования. Ингаляции проводили с помощью ультразвукового ингалятора в течение 10 дней, разовая доза - 400 ЕД/кг. Данный метод был применен у 19 пациентов (38 глаз) - с препролиферативной ДР. 41 (76 глаз) - пролиферативной ДР. ИГ применяли в комплексе с крио-лазерным методом. На 1-м этапе больным проводили панретинальную ЛК, а при невозможности ее проведения ее дополняли или заменяли криоретинопексией. На 3-5 день после нанесения коагулятов начинали курс ИГ. В случаях, когда лазеркоагуляцию центральной зоны приходилось выполнять одновременно с панретинальной лазеркоагуляцией, ингаляции гепарина начинали одновременно с лазеркоагуляцией. Для оценки эффективности проводимого лечения использовалась визометрия, прямая и обратная стереоофтальмоскопия, фотографирование и флюоресцентная ангиография глазного дна. С целью выявления механизма действия ингаляций гепарина на состояние зрительных функций и глазного дна у больных с ДР, была изучены в агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном, а также показатели тромбоэластограммы.

Результаты и их обсуждение. После применения ИГ острота зрения 68 глаз улучшилась на 0.04-0,3. Применение ИГ позволило уменьшить суммарный дефицит светочувствительности по сравнению с цифрами, полученными после крио-лазерного лечения с 130.7±16.8 Дб до 100.3+14.9 Дб, увеличить суммарную светочувствительность сетчатки с 273.8+18.7 Дб до 374.2+19.8 Дб., причем эффект сохранялся в течение 1-2 мес.. Проведение ИГ одновременно с лазеркоагуляцией у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и отёчной макулопатией позволило добиться значительного уменьшения отека Ml или его полного исчезновения в 25 из 43 глаз. При осмотре в сроки 3-4 мес. отмечалось постепенное снижение показателей светочувствительности сетчатки до первоначального уровня. К концу курса лечения отмечалось частичное рассасывание интраретинальных кровоизлияний, калибр вен сетчатки уменьшался и становился более равномерным. Следует отметить, что при ингаляционном введении препарата не было отмечено осложнений геморрагического характера.

Изучение ангиограмм позволило установить, что исходное время рука-сетчатка-начало артериальной фазы (12.6±0.8 сек.) достоверно не изменялось через 1 мес. после лечения (12.3±0.9). Время венозной циркуляции до лечения было значительно увеличено и составило 18.3±0.4 сек. Через 1 мес. после лечения отмечалось статистически достоверное (p<0.01) его снижение до 14.6±1.8 сек. Отмечено также уменьшение просачивания флюоресцеина в парамакулярных капиллярах, снижение гиперфлюоресценции из новообразованных сосудов на поздних фазах, что указывает на снижение проницаемости сосудистой стенки, также частичное рассасывание мелких интраретинальных кровоизлияний.

Применение ИГ приводило к достоверному увеличению амплитуды и угла наклона агрегатограммы тромбоцитов. Отмечалась также умеренно выраженная тенденция к гипокоагуляции, о чем говорит увеличение времени рекальцификации плазмы, а также снижение амплитуды тромбоэластограммы и некоторое увеличение времени реакции и времени коагуляции. При проведении корреляционного анализа установлено наличие связи между снижением дефицита поля зрения и уровня ДР с временем реакции тромбоэластограммы (соответственно, r=0.45, p=0.03 и r=0.23, p=0.05). Таким образом, клиническая эффективность данного метода связана с развитием состояния гипокоагуляции.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности использования ИГ для уменьшения количества осложнений и улучшения функциональных результатов криохирургического и лазерного лечения больных с пролиферативной ДР и отечной макулопатией.