НЕКОТОРЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
 ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ У ДЕТЕЙ.

Сидоренко Е.И., Дубовская Л.А., Бондарь В.А., Пучков К.Г., Стерликов С.А.

Кафедра глазных болезней педиатрического факультета РГМУ
Туберкулёзная клиническая больница № 7 Комитета здравоохранения г. Москвы

Диагностика туберкулеза глаз особенно у детей является весьма сложной задачей. До сих пор не существет абсолютно достоверных методов диагностики глазного туберкулеза. Основными критериями в постановке диагноза туберкулеза глаз, являются характеная клиническая картина, анамнез заболевания, определение очаговой реакции со стороны воспалительного очага в глазном яблоке на введение туберкулина, пробное лечение (Устинова Е.И. Санкт –Петербург 1999). Однако, следует помнить, что даже используя весь этот арсенал, диагноз туберкулеза глаз все равно остается предположительным. Поэтому правильность выполнения всех диагностических процедур, сбор анамнеза являются необходимыми условиями для более достоверной диагностики туберкулезного процесса в глазу.

 По данным ГКДЦ для детей при 7 ТКБ с 1999 года у детей клиническая картина метастатического туберкулеза глаз представлена в 93% случаев хориоретинитом, в 5 % кератитом 2% иридоциклитом. Туберкулезно-аллергичекие поражения были представлены в виде фликтенулезного кератоконъюнктивита и составили 40% от всех выявленных случаев туберкулезного поражения глаз.

 Правильно собранный анамнез может быть важным подспорьем в диагностике туберкулезной этиологии глазного заболевания. При сборе анамнеза в первую очередь интересуют: сроки возникновения заболевания, особенности его течения. Необходимо обращать внимание на связь возникновения (или обострения) заболевания с плановыми постановками реакций Манту, что может свидетльствовать в пользу туберкулезного процесса, а также на временную связь с виражом туберкулиновых реакций.

 Наш опыт показывает, что туберкулезное поражение глаз происходит именно в период виража, тоесть в момент распространения возбудителя по организму. По нашим данным у 70% детей заболевание началось в течение года после виража. Постановка туберкулиновых проб, является основным методом диагностики туберкулеза глаз и должна преследовать три основных задачи первое - это оценка очаговой реакции со стороны воспалительного процесса, второе – оценка активности инфекции в макроорганизме ( с использованием различных развидений туберкулина) и третье - оценка излеченности туберкулеза глаз после проведения курса специфической химиотерапии.

 Положительной очаговой реакцией следует считать выраженное обострение воспалительного процесса в ответ на введеный туберкулин. Для правильной оценки очаговой реакции мы считаем необхоимым исключить на время проведения туберкулинодиагностики всех внешних и ятрогенных факторов, способных повлиять на очаговую реакци. Поэтому мы считаем необходимым предложить несколько правил проведения туберкулинодиагностики, обеспечивающих достоверную оценку воспалительного очагового процесса. Первое – необходимо добиться длительной стабилизации воспалительного процесса в глазном яблоке путем проведения курса неспецифической терапии, что бы не принять за очаговую реакцию обострение не связанное с введением туберкулина, а произошедшее по каким-либо иным причинам. Второе – необходимо быть уверенным в отсутствии, каких- либо инфекционных заболеваний у ребенка. Третье - необходимо исключить за неделю до проведения туберкулинодиагностики и во время ее проведения, применение кортикостероидов, которые способны невилировать очаговую реакцию, что может привести к диагностической ошибке. Четвертое – оценка очаговой реакции должна проводиться как минимум двумя офтальмологами: лечащим врачом и фтизиоокулистом.

 Окончательно удостовериться в правильности постановки диагноза нам позволяет динамика процесса во время проведения курса специфического лечения. Диагноз туберкулеза глаз вызывает сомнение, если во время проведения специфического курса химиотерапии отмечаются обострения. Тут тоже необходимо следовать некоторым принципам.

1.        Терапия должна быть длительной (4-6 месяцев)

2.        Терапия должна быть непрерывной

3.        Прием лекарств ребенком должен проводиться под контролем медицинской сестры или врача

4.        Нельзя ограничиваться только местным применением препарата

5.        Необходима разъяснительная работа с ребенком и с родителями о необходимости соблюдения этих правил.

 Любое нарушение этих правил может загубить все старания, затраченные ранее. Не следует прекращать терапию раньше времени даже тогда когда процесс в глазу значительно улучшился. Не каждому пациенту можно доверить самостоятельно принимать препараты так как пациенты могут самостоятельно прерывать курс лечения, если почувствуют улучшение.

 В терапии туберкулеза глаз можно применять все известные противотуберкулезные прпараты за исключением этамбутола. Лучше применять три или четыре препарата в лечении туберкулеза глаз у детей, притом один из них лучше давать как системно, так местно. Сначала необходимо проводить интенсивное лечение тремя – четырьмя препаратами в течении двух – трех месяцев затем переходить на поддерживающую терапию – около четырех месяцев. Для интенсивного курса лучше выбрать сочетания:

Изониазид

Пиразинамид

Рифампицин+ еще один препарат второго ряда

 При этом местно ввиде парабульбарных и субконъюнктивальных инъекциях лучше всего использовать изониазид и фтивазид в виде мази.

 При проведении поддерживающей терапии используют 2-3 противотуберкулезных препарата.

 Проведение активного курса дожно происходить в стационаре, а прием препаратов только в присутствии медицинской сестры или врача. Разработка тактики системной противотуберкулезной терапии должна проводиться вместе с фтизиопедиатром , а сама терапия под его контролем.

 Мы уверены, соблюдение этих рекомендаций приведет к улучшению качества диганостики и своевременному выявлению больных с туберкулезом глаз.