ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМЕ У ДЕТЕЙ.
Теплинская Л.Е., Хватова А.В., Мазанова
Е.В.
Наиболее
распространенной методикой операционного подхода в хирургии врожденной глаукомы считается методика трабекулэктомии по Cairns в различных модификациях. Развивающиеся в ряде
случаев в последующем пролиферативные процессы в
области фистулизирующего отверстия приводят к повторной гипертензии и, как следствие, повторным операциям, что является особенно для детей
значительной физической и психической травмой. Литературные
данные последних лет указывают на участие в
патогенезе пролиферации разнообразных иммунных механизмов.
Цель. Изучение особенностей иммунного статуса детей с послеоперационными осложнениями врожденной глаукомы.
Материалы и методы. Обследовано 92 ребенка (158 глаз) в возрасте от 1 мес. до 14 лет,
которым были проведены в разные сроки антиглаукоматозные операции - трабекул-эктомия с базальной иридэктомией. При первичном осмотре
некомпенсированная глаукома (28-39 мм рт ст) была у 42
детей, у 50 детей –далеко зашедшая, почти абсолютная и абсолютная стадии глаукомы. Первичная операция проведена 68 (73.9%)
детям (116глаз-73.4%), повторные ( 2 и больше) 24 (26.1%) детям (42 глаза-26.6%).
Использовались иммунологические реакции по определению :
концентраций иммуно-глобулинов (Ig) классов G,A,M (Манчини), аутоантител (ААТ) к ДНК нативной и денатурированной , общему белку миелина (ОБМ) и
коллагену (К) II и IV типов
(иммунофер-ментный анализ - ИФА) в сыворотке и
слезной жидкости.
Результаты. Выраженный клинический эффект (гипотензивный) в сроки до 6 мес после
операции наблюдался в 98.7% глаз, через 6-12 месяцев и больше процент успеха
операции снизился до 89.8% глаз. Послеоперационные осложнения развились в 19.6%
глаз (31 из 158) у 29 детей. Осложнения раннего
послеоперационного периода (цилиохориоидальная отслойка, гифема,
гемофтальм, кератопатия, рецидив подъема ВГД) наблюдались
в 9.5% глаз (15 глаз-13 детей), в 2.5% глаз(4 глаза-4 детей) в позднем послеоперационном периоде (6 мес. и год) в виде катаракты, эндотелиально-эпителиаль-ной дистрофии, отслойки сетчатки. Рецидив подъема ВГД в отдаленные
сроки после операции отмечен в 6.3% глаз (10 глаз-10
детей). Поздние послеоперационные осложнения развивались,
как правило (78.6%), на ранее оперированных глазах.
Изучение иммунного статуса детей с
послеоперационными осложнениями показало наличие у них
селективного или сочетанного дефицита IgA в сыворотке у 48.3% детей, указывающего на врожденную иммунологическую недостаточность. Низкое
(вплоть до нулевых концентраций) содержание IgA в слезной жидкости определялось в 61.3% глаз. Благоприятное послеоперационное течение сопровождалось нормализацией
местной продукции IgA в 100% случаев,
при осложнениях снижение уровней IgA наблюдалось в 83.3% случаев.
Аутоиммунные реакции в виде наличия
ААТ к ДНКн,д , ОБМ, коллагену либо в сыворотке, либо в слезе и сочетанное
обнаружение в сыворотке и слезной жидкости отмечались у 36 детей из 87
обследованных (41.7%) в слезной жидкости 33 глаз из 150 (22.0%). В структуре ААТ преобладали ААТ к ДНКн,д - 29.9% (26) детей, 17.9% (27)
глаз, к ОБМ-31.8%(22 из 69) детей, 26.2% (21 из 80) глаз,
реже к коллагену - 8.2% (5 из 61) детей, 5.6% (4 из
71) глаз. Во всех случаях доминировали местные аутоиммунные нарушения -частота выявления ААТ в слезе составила к ДНК - 17.9% глаз, к ОБМ
- 26.2%, К - 5.6%.
Анализ показал определенный
параллелизм между наличием ААТ и клиническими параметрами.
Установлена взаимосвязь между наличием ААТ к ДНК и развивающимися послеоперационными осложнениями. У детей с повторными операциями в
анамнезе (3 и более) ААТ к ДНК встречались достоверно чаще
(44.4% глаз) в отличие от детей, первично
оперированных ( 23.8% глаз, р<0.05).
Послеоперационные осложнения как
раннего ,так и позднего послеоперационного периодов также
ассоциировались с повышенной частотой продукции ДНК-ААТ (33.3% глаз) в отличие
от благоприятного исхода операции (15.9% глаз, р<0.05).
Наличие ОБМ-ААТ коррелировало с
изменениями ДЗН (81.8% и 42.1% глаз, р<0.05) и данными
электрофизиологического исследования ( снижения амплитуды волн "а" и "b" ЭРГ) (78.9% глаз и 27.6%, р<0.01).
Процесс в глазу у детей, в слезной
жидкости которых обнаруживались ААТ к К, характеризовался
некомпенсированным ВГД , двусторонним поражением, далеко зашедшей стадией,
грубыми изменениями ДЗН, снижением показателей ЭРГ, осложнениями раннего
послеоперационного периода у 3 детей.
Заключение. Сопоставление клинических результатов антиглаукоматозных операций и данных иммунограмм свидетельствует о зависимости исхода
хирургического вмешательства, пролиферативных процессов, развития послеоперационных
осложнений от состояния иммунитета оперированных детей:
наличия гуморального системного и местного
иммунодефицита, выраженности иммунопагологических реакций. Полученные данные
предопределяют дифференцированный предоперационный подход к детям и
целесообразность при необходимости иммуномодулирующей терапии.